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흉터성형

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면상반흔이란 수술후 또는 외상후 얼마 동안은 비교적 가늘던 반흔이 주변 피부의 긴장성(tension) 때문에 점점 폭이 넓어진 것을 말한다 . 


면상반흔은 정상 반흔의 한 가지 변형이라고 볼 수 있다. Collagen이 과다하게 생성 되어서 생긴 것이 아니라 collagen의 신장강도(tensile strength)가 증가되어 가는 동안에 주변 피부가 지속적으로 이를 당겨서 collagen이 늘어나서 생긴 것이다. 면상반흔이 얼굴에서도 생기지만 주로 사지와 몸통에 반흔이 생겼을 때, 그리고 젊은 사람의 피부에 반흔이 긴장을 많이 받는 방향으로 놓여 있을 때 잘 생긴다. 대부분의 면상반흔이 처음에는 붉은색을 띠지만 시일이 경과함에 따라 차츰 색갈이 옅어진다. 


때로는 반흔이 주변 피부 색깔보다 탈색된 경우도 있고, 일광에 의해 색소가 과다하게 침착된 경우도 있다. 

비정상적인 반흔에는 비후성 반흔과 켈로이드가 있다.

이것들은 피부면보다 튀어 올라 와 있으며, 가렵고, 따갑고, 아프다. 비후성 반흔과 키일로이드는 튀어 올라 온 모양은 흡사해도 발생과정과 예후는 서로 다르다. 비후성 반흔은 면상반흔과는 대조적으로 더 단단하고, 피부면 위로 튀어 올라오고, 붉고, 표면이 불규칙하다.  비후성 반흔은 커진다해도 절개나 외상 범위를 넘어서지는 않으며 수상후 6~18개월이 지나면 퇴축(retraction)하는 것이 보통이다.  


비후성 반흔의 발생빈도는 인종과 연령에 따라 다르다. 

젊은 환자 특히 어린이와 10대에 흔히 생긴다. 그 이유는 이 나이에 외상을 입는 경우가 더 많으며, 젊을수록 피부의 긴장이 더 크며 , 젊은이에서 collagen 생성 속도가 더 빠르기 때문이다 .그리고 신체부위에 따라 비후성 반흔이 잘 생기는 곳이 있다. 특히 관절부위에 생긴 반흔이나 피부 주름선에 직각으로 놓여 있는 반흔은 비후성 반흔으로 되기 쉽다.

켈로이드는 외관상 비후성 반흔과 흡사하나 비후성 반흔과 다른 점은 반흔 표면과 경계가 매우 불규칙하고, 딱딱하고, 두껍고, 수상후 6-18개월이나 지나도 퇴축되기는커텅 오히려 손상된 범위를 넘어 점점 자라서 정상 피부까지 침범한다. 처음에는 분홍색 혹은 붉은색을 띠다가 시일이 지남에 따라 차츰 갈색을 띠며 따갑고 가렵다.


피부 긴장이 별로 업는 곳, 예를 들어 귀걸이(earring)을 하기 위해 굇볼(earlobe)에 구멍을 뚫은 곳이나 복부 주름선에 평행하게 절개를 가한 곳에 아주 큰 반흔이 생겼다면 이것은 진짜 키일로이드일 가능성이 많다. 키일로이드는 백인보다도 혹인과 -아시아인에 더 잘 생기며 그 크기도 큰 것이 보통이다. 

반흔의 유형에 따라 여러 가지 치료방법을 적용한다. 그러나 비후성 반흔과 켈로이드는 약제로나 수술로써도 예방과 완전치료가 불가능하다는 사실을 의사와 환자가 알고 있어야 한다. 창상치유와 collagen 대사에 관한 지식은 계속 증가 함에도 불구하고 아직도 켈로이드에 대한 썩 좋은 치료법이 없는 실정이다.  


가장 간단한 방법은 약간의료정상 조직을 포함해서 반흔을 절제하고 봉합해 주는 것이다. 반흔의 방향을 바꿀 필요가 있을 때는 Z성형술 또는 W성형술을 시행한다 . 반흔이 다시 넓어지는 것을 예방하기 위해 실밥을 오래 두고자 할 때는 비흡수성 봉합사로 표피하봉합을 해주기도 한다. 특히 긴장이 심한 곳에 이러한 봉합을 해주며, 2~3주 후에 실밥을 뽑아주고 나서 부터는 수주간 내지는 수개월간 외과용 테이프로 봉합선이 넓어지지 않도록 붙잡아 준다 .


반흔을 교정한 후에는 그 부위를 부동화(immobilization)해 줌으로써 반흔이 덜 넓어지게 된다.

스티로이드
병소내주사


비정상적인 반흔에는 비후성 반흔과 켈로이드가 있다.
이것들은 피부면보다 튀어 올라 와 있으며, 가렵고, 따갑고, 아프다. 비후성 반흔과 켈로이드는 튀어 올라 온 모양은 흡사해도 발생과정과 예후는 서로 다르다. 비후성 반흔은 면상반흔과는 대조적으로 더 단단하고, 피부면 위로 튀어 올라오고, 붉고, 표면이 불규칙하다. 비후성 반흔은 커진다해도 절개나 외상 범위를 넘어서지는 않으며 수상후 6~18개월이 지나면 퇴축(retraction)하는 것이 보통이다.
비후성 반흔의 발생빈도는 인종과 연령에 따라 다르다. 젊은 환자 특히 어린이와 10대에 흔히 생긴다. 그 이유는 이 나이에 외상을 입는 경우가 더 많으며, 젊을수록 피부의 긴장이 더 크며 , 젊은이에서 collagen 생성 속도가 더 빠르기 때문이다 .그리고 신체부위에 따라 비후성 반흔이 잘 생기는 곳이 있다. 특히 관절부위에 생긴 반흔이나 피부 주름선에 직각으로 놓여 있는 반흔은 비후성 반흔으로 되기 쉽다.

압박요법


물리적으로 압박을 가하면 비후성 반흔과 키일로이드가 생기는 것을 억제 내지는 감소시켜 줄 수 있다.
압박을 가함으로써 저산소증이 일어나 섬유모 세포에 변성 (degeneration)이 일어나게 되고 이화 대사(catab olism)가 우세해져 콜라젠collagen이 적게 생성된다 .물리적으로 압박을 가하면 반흔에 혈류가 감소하게 되고 이로 말미암아 collagenase(콜라젠을 녹이는 효소)의 활성을 억제하는 a2-macro외obulin의 공급이 줄어들어 collagen이 많이 분해된다 . 압박요법을 시행하려면 창상이 치유되자마자 곧장 압박을 가해야지 그렇지 않고 일단 반흔이 튀어 올라오고 난 후에는 압박을 가해도 별 효과가 없다. 고무스폰지를 비후성 반흔 위에 대고 탄력붕대로 감아 주거나 탄력옷을 입혀준다 .적어도 6-12개월 이상 밤낮으로 압박을 가해야 하며 하루에 30분 이상 중단하지 않아야 한다.

실리콘젤시트


비후성 반흔이 생길 가능성이 있을 때, 이미 비후성 반흔이 생겼을 때, 압박요법이나 스티로이드 병소내주사 치료에 실패했을 때, 실리콘고무시트(Silastic sheet)를 대어 주거나 실리콘젤을 칠해서 하루에 적어도 12시간, 가능하면 24시간 동안 종이 반창고로 봉해주면 비후성 반흔을 예방할 수 있고 또 호전시킬 수 있다.

수술


비후성 반흔인 경우

비후성 반흔을 교정하고자 할 때는 면상반흔 때와 마찬가지로 절제하고 다시 봉합해 준다. 이완상태의 피부 긴장선(RSTL)에 역행하는 반흔은 비후성 반흔이 되기 쉬우므로 반흔의 방향을 바꾸어 주어야 한다. 그렇게 하기 위해 서는 Z성형술 또는 W성형술을 시행한다 .

켈로이드인 경우

켈로이드인 경우에 수술만 해 주어서는 재발률이 매우 높다. Cosman과 Wolff (1972)의 보고에 의하면 재발률이 55 %나 된다고 한다. 절제하고 triamcinolone을 병소 내에 주사해 주어도 재발하는 경우가 허다 하다.
그러므로 요즈음은 크기가 적은 경우에는 먼저 triamcinolone 병소내주사와 압박요법을 해 보고, 크기가 큰 경우에는 다른 방법을 시행하기 전에 일단 수술로써 부피를 줄여 줄 필요가 있다. 스티로이드요법이나 압박요법을 해 주어도 6개월 내에 효과가 없는 경우, 효과가 있다가 재발한 경우, 크기가 너무 커서 부피를 줄여야 할 경우에만 수술을 시행하는 것이 좋다.
몇가지 수술방법을 적용해 볼 수 있다. 켈로이드가 적거나 귓볼에 생긴 것처럼 작은 줄기에 달려 있는 것은 주위 조직에 긴장이 심하지 않으면 절제하고 봉합해 줄 수 있다. 단순히 절제하고 붕합해 주지 말고 반드시 가장자리에 남겨 둔 반흔에 triamcinolone을 주사해 주도록 한다. 켈로이드가 크면 절제하고 피부이식술로 치료해 볼 수 있다.

방사선 요법


켈로이드가 재발하는 것을 방사선요법으로 예방할려면 수술 직후에 방사선요법을 해야 한다. 6개월이 지나지 않은 켈로이드에는 방사선요법을 해볼 수 있다.

약물 요법


현재 비후성반흔과 켈로이드흉터에 효과가 있는 먹는 약제가 국내 제약회사를 통하여 소개되고 있고 임상적으로 사용하고 있다.

흉터가 적고 가늘긴 하지만 표면이 울퉁불통한 경우에는 수술적 박피술(dermabrasion)로 표면을 갈아주면 매끈하게 된다 .

흉터의 길이는 짧고 방향은 '이완상태의 피부 긴장성(RSTL)'에 일치할 경우에는 방추상으로 절제하고 봉합해 주면 된다. 긴 선상흉터(linear scar)가 구축되어 있는 경우, 긴 선상흉터가 '이완상태의 피부 긴장선'에 일치하지 않는 경우, U자형, C자형 또는 V자헝 흉터가 동심성으로 구축하여 흉터의 안쪽 피부면은 높고 그 주변 피부면은 낮은 경우에 는 구축된 피부의 길이를 길게 해주거나, 흉터의 방향을 '이완상태 피부 긴장선' 방향으로 바꾸어 주거나, 흉터를 갈지자 모양의 작은 분절로 나누어 준다. 흉터가 너무 넓어서 이것을 절제하고 일차봉합으로 닫아 주기가 곤란할 경우에는 단계별 절제수술을 시행할 수 있겠고 이 방법으로도 불가능할 경우에는 피판이나 피부이식술로 덮어준다. 


도안

수술

흉터를 절제해서 교정하고자 할 때는 '이완상태의 피부 긴장선(RSTL)', 주름선, 윤곽 선을 고려해서 절개선을 잘 도안해야 한다.



교정하고자 하는 흉터 주위에 epinephrine이 섞인 국소마취제를 서서히 주사한다. 도안선을 따라 피부면에 수직되게  절개를 가하거나 정상조직 방향으로 다소 기울여절개하여 흉터를 절제한다. 피하조직층에 있는 흉터야 물론 제거해  버리지만 그 보 다 더 깊이 들어 있는 흉터를 기어이 다 제거할 필요는 없다. 근막과 근육에까지 뻗혀 있는 흉터를 제거했을 W는 근층과 근막층을 4-0 chromic으로 봉합해 준다. 


흉터가 있는 부위, 깊이, 모양에 따라 여러 가지 피부봉합법을 시행할 수 있지만 중요한 점은 절개창의 양편 창상연이 긴장없이 봉합이 이루어져야 한다는 것이고 더 중요한 것은 내층의 봉합을 시행할때 내층의 봉합만으로 유기형의 봉합면을 만들어야 한다는 것이다. 이를 elevaation 이라고 하는데 수술 후의 장력이 가하지면 봉합부위가 다시 벌어지는 현상을 방지하기 위한 수술적인 방법이다.

절개선이 Z자 모양이라고 해서 붙인 이름이다. 

Z성형술은 유경피판(pedicled flap)의 일종이지만 반흔교정 때 자주 사용되기 때문에 여기에 기술한다.


원 리

한개의 변을 공유하는 2개의 삼각피판(triangular flap)의 자리를 서로 바꾸어 놓는(전위 transposition) 술식이다.  흉터를 교정하기 위해 Z성형술을 도안할 때는 공유변(central member)이 흉터 위에 놓이도록 도안하고 이 공유변의 양끝에서 양편으로 2개의 지변(limb)을 도안하여 2개의 삼각피판의 자리를 서로 바꾸어 놓았을 때 서로가 꼭 들어 맞도록 도안한다. 

이때 Z의 각 변의 길이와 각도를 동일하게 한다 .

Z의 양편에 있는 2개의 삼각형으로 이루어진 평행사변헝의 2개의 대각선 중 반흔 위에 놓인 것 을 편의상 구축 대각선 (contractural diagonal)이라 하고 이에 수직인 것을 횡 대각선 (transverse diagonal)이 라 한다. 두 삼각피판의 자리를 서로 바꾸어 톨고 나면 구축대각선은 길어지고 횡대각선은 짤아지게 되는데, 구축대각선은 횡대각선이 짧아진 만큼 길어진다.


효 과

Z성형술을 시행하게 되면 비록 절개선의 전체 길이는 원래 흉터의 길이보다 더 길어져도 다음과 같은 효과가 있으므로 결과적으로는 원래 흉터보다 더 낫게 된다.


흉터의 길이 연장

Z성헝술의 가장 중요한 효과의 하나는 흉터의 거리가 연장된다는 것이다. 흉터가 당겨지는 구축으로 인하여 변형이 생겼거나 기능장애가 생겼는 경우에는 Z성형술을 해줌으로써 구축되어 있는 흉터가 연장되어 기능에 도움을 줄 수 있다 .  

흉터의 방향 전환

Z성형술을 하고 나면 흉터 위에 놓여 있던 Z의 공유변이 90"로 전향된다. 이러한 이치를 이용하여 흉터의 방향을 '이완상태의 피부 긴장선(RSTL)'에 평행하게 바꾸어 놓을 수 있다

피부의 자리 바꿈

Z의 공유변 양편에 있는 2개의 삼각피판의 자리를 서로 바꾸어 놓음으로써 해부학적으로 비뚤어져 있는 것 (anatomical deviation)을 교정해 줄 수 있다.

직선흉터의 교정

직선흉터에 Z성형술을 시행하여 흉터를 갈지자 모양으로 만들어 주면 구축력이 분산된다.

원리와

효과

W성형술이란 '이완상태의 피부 긴장선'의 방향에 역행하는 직선 또는 곡선 반흔이 있을 때 이것을 톱날 모양으로 절제하고 나서 각편에 있는 작은 삼각피판들을 교대로 끼워 녈고 봉합해 줌으로써 봉합선이 W자 모양이 된다고 해서 붙인 이름이다.  W성형술로 말미암아 잃게 되는 정상 피부 의 양은 방추상절제 때와 거의 동일하다. Borges (1959)가 Z성형술의 단점을 해결하기 위하여 처음 시행한 것인데 다음과 같은 장점을 갖고 있다 .


흉터방향의 전환

이완상태의 피부 긴장선'의 방향에 역행하는 긴 선상흉터에 W 성형술을 시행하면 Z성형술 때처럼 조직을 회전시키지  않고도 또한 중요한 해부학적 지표에 변위를 일으키지 않고도 흉터의 방향을 바꾸어 줄 수 있다.

착각이용

직선흉터를 볼 때는 반흔의 일부분만 보아도 흉터가 연속적인 것이리라는 선입견 때문에 흉터가 눈에 더 잘 띄게 되지만 W성형술을 시행하고 나면 꼬불꼬불한 선상흉터 중 '이완상태의 피부 긴장선'에 평행한 부분은 눈에 덜 띄게 되고  '이완상태의 피부 긴장선'의 방향에 역행하는 부분은 교정하기 전보다도 짧아졌기 때문에 눈에 덜 띄게 된다.


단 점

1.  흉터에 인접해 있는 정상 피부를 톱날처럼 절제하느라 Z성형술때 보다 정상 피부를 더많이 절제하게 되므로

     피부 긴장이 더 증가된다.

2.  구축된 2점간의 거리가 연장되지 않는다.

3.  표면이 오돌도돌하게 될 수 있다는 것이다. 

원 리

절선반흔교정술이란 긴 선상반흔을 여러개 불규칙한 분절로 나누어 방향을 바꾸어 주는 것인데 W 성형술의 변법이라 볼수 있다.


장 점

W 성형술 후에는 W자 모양의 반흔이 규칙적으로 연속해 있기 때문에 반흔을 보는 이의 눈과 기억에 좀더 쉽게 감지 된다. 그러나 절선 반흔 교정술 때는 폭과 각이 서로 다른 작은 삼각형, 사각형, 장방형 피판을 무작위로 배열해 놓기 때문에 W성형술 후의 반흔보다 눈에 덜 띄게 되며 표면이 덜 울퉁불퉁하게 된다. 그리고 절선 반흔교정술은 W성형술, Z성형술 및 다른 국소피판들과 겸해서 사용할 수 있는 장점도 갖고 있다.  

단 점

그렇지만 여러가지 모양의 피판들을 무수히 작성하고 봉합하는데 시간이 더 오래 걸리는 단점을 갖고 있다.  

수술방법

도안

수술

절제할 반흔의 윤곽선을 먼저 그려 놓고 나서 반흔 양편에 작은 여러가지 모양의 피판들의 기저부 (base)가 놓일 기저선(base line) 을 긋는다. 이 기저상에 기저부를 둔 수 많은 작은 피판을 도안하기 위하여 반흔을 가로지르되 이완상태의 피부 긴장 선'에는 평행하는 무수한 직선을 2~6mm 간격으로 불규칙하게 긋는다.
이 직선들의 간격이 바로 작은 여러모양의 피판들의 폭이 된다. 이 기저선상에 기저를 둔 삼각피판, 사각피판, 장방형 피판을 무작위로 도안한다. 이때 피판의 폭과 길이는 각각 6mm미만이어야 한다. 만약 피판의 말단연의 폭이 2mm이상인 것에는 폭이 1~2mm되는 갈지자 모양의 선을 도안한다. 반흔 양편에 있는 무수한 작은 피판들이 서로 맞아 들어가도록 그려야 하며, 반흔의 양쪽 끝은 방추상절제나 M성형술로 처리하여 견이가 생기지 않도록 한다.

피판들을 작성하기 위하여 절개를 할때는 끝이 뾰족한 11번 칼날로 절개하고 , 피하조직층을 따라 피판을 일으킬 때는 모낭이 포함될 정도의 깊이에서 일으키고 피부를 긴장없이 봉합할수 있을 정도로 충분히 피하조직층을 박리한다. 전피하층은 매몰 봉합해 주고 피부는 6-0chromic catgut 으로 연속 locking suture를 해준다. 절선반흔 교정술 후에 피부면이 울퉁불퉁하면 3개월 후에 수술적 박피술로써 좀 더 매끈하게 갈아준다.

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